Problèmes liés à l’irradiation aux rayons X

Le seul problème associé à la radiographie découle de son principe même : les rayons X utilisés ne sont pas inoffensifs pour les tissus [1]. Toutefois, la radioprotection a connu des progrès considérables depuis les premiers examens à la fin du XIX^e siècle (voir le premier artciel du dossier, partie « Premières utilisations en imagerie médicale »). Les opérateurs médicaux sont aujourd'hui protégés des rayonnements et l’augmentation de la sensibilité des appareils a permis de réduire considérablement les doses envoyées au patient. Aujourd'hui, les doses reçues lors d’un examen radiologique sont le plus souvent équivalentes à celles associées à des situations de la vie courante (séjour de quelques jours en altitude, voyage en avion par exemple). Bien entendu, la prescription tient compte des conséquences possibles de l'irradiation aux rayons X. L'examen radiologique est par exemple contre-indiqué chez la femme enceinte de moins de 12 semaines (de manière non absolue). On peut donc dire que le risque encouru lié à l’examen radiologique, s’il n’est pas nul, est très faible si les protocoles et les recommandations sont respectés, et très largement compensé par le bénéfice retiré, ce qui justifie amplement le maintient de son utilisation. Pour donner une idée, et même s’il est difficile d’avoir des chiffres précis, on estime que le dépistage systématique du cancer du sein tous les 3 ans à partir de 50 ans (voir paragraphe 3) engendrerait entre 1,4 et 22 cas de cancers supplémentaires par million de femmes, chiffre à comparer aux 50 000 femmes qui développent un cancer spontanément et que la systématisation de cet examen peut aider à sauver en permettant une détection précoce.

La radiographie peut être simple si les organes à visualiser présentent un contraste suffisant (cas des os) mais peut également nécessiter l’utilisation de produits contrastants (iode pour l’angioplastie ; la baryte BaSO₄ pour le lavement baryté par exemple). Selon la partie du corps radiographiée et la méthode employée, les affections détectées ne sont pas les mêmes. Ainsi, on peut donner une liste non exhaustive des principaux types de radiographies ainsi que leurs indications [1].

Particularité radiologique du sein

Le sein est un organe constitué de tissus mous. Il comporte des éléments hydriques (peau en surface, tissus glandulaires et conjonctifs en profondeur), des éléments graisseux (qui sont à l'origine du contraste radiologique) et des calcifications (dépôts calciques dans la fibrose, la nécrose, les parois vasculaires, la concentration de sécrétions glandulaires.) Les éléments hydriques et graisseux n’ont pas une grande différence d’atténuation, aussi les différences de contrastes sont faibles, or en mammographie, l’utilisation de produits de contraste reste limité à quelques cas très particuliers (exploration d’un canal galactophore par injection dans ce canal d’un produit à base d’iode, Figure 4). Pour obtenir un contraste suffisant, il est donc nécessaire que les rayons X ne soient pas trop perforants, c'est-à-dire utiliser un faible kilovoltage (typiquement entre 25 et 30 kV, contre souvent plus de 100 pour d’autres types de radiographie). L’information d’une mammographie est donc essentiellement contenue dans les nuances de gris (Figure 5), et il est essentiel que le film ne soit pas sur ou sous-exposé. Une bonne mammographie repose sur des choix judicieux (matériel, film, développement, etc…) et surtout sur l’expérience du radiologue. Une des difficultés de la lecture d’une mammographie provient du fait qu’un sein n’est pratiquement jamais dépourvu de diverses marques du passé (fibroses, kystes, opacités diverses) qui peuvent compliquer l’interprétation, quand ce n’est pas masquer un élément pathologique puisque les différents éléments se superposent sur le cliché. D’où, entre autre, l’intérêt de réaliser plusieurs clichés sous différents angles, et de comparer l’image radiologique des deux seins.